Patrocini

Modulo di domanda di patrocinio

All’APS Rebel Network

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Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________

nato/a il _____/_____/_____ a ______________________________________________ Provincia (____)

residente a _______________________________________________ Provincia (____) CAP __________

Indirizzo _______________ _________________________________________________ Cap ________,

 

in qualità di legale rappresentante di ______________________________________________________

con sede in via _______________________________________________________________________,

CAP _______, Comune __________________________________________________, Provincia (____)

(indicare denominazione, domicilio o sede legale se si tratta di una persona giuridica e relativi recapiti)

Telefono ______________ Fax ___________ E-mail _________________________________________

Sito Web__________________________________ P.IVA / C.F. ________________________________

CHIEDE IL PATROCINIO DELL’APS REBEL NETWORK

 

per la seguente iniziativa (indicare il programma ed i contenuti dell’iniziativa, luogo e data, la denominazione dell’evento ove prevista, finalità, modalità di svolgimento, gli eventuali relatori ed altri soggetti coinvolti):

Luogo - Data – Orario _____________________________________________________________________

Denominazione dell’Evento ___________________________________________________________

Programma ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Relatore/i _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Si allega l’elenco il materiale promozionale che verrà prodotto e nel quale sarà riportata (in caso di concessione ed esclusivamente in relazione all’attività o iniziativa indicata nel presente modulo) la dicitura “Con il patrocinio di Associazione Rebel Network” unitamente al logo dell’associazione (brochure, invito, locandina, sito web e altro materiale non contemplato in questa indicazione).

 

Per ulteriori informazioni sull’iniziativa è possibile contattare quale referente:

Nominativo __________________________________

Tel. _________________________________________

E-mail _______________________________________

Si precisa che per tale iniziativa è stato chiesto anche il patrocinio ovvero un contributo economico ai seguenti enti:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale in caso di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445/2000,

CONFERMA

la veridicità di quanto indicato nella presente domanda e nei relativi allegati.

Luogo e data _________________________

Timbro e firma del richiedente

____________________________________

Informativa per il trattamento dei dati personali:

 

L’Associazione REBEL NETWORK (titolare del trattamento) informa che i dati personali forniti con la compilazione del presente modulo saranno trattati esclusivamente per le finalità di tale richiesta. Il conferimento di tali dati personali è obbligatorio per l’accettazione della domanda, compresa la valutazione di quanto richiesto. I dati personali acquisiti saranno trattati nei modi e nei limiti necessari per lo svolgimento del relativo procedimento. Le richieste di esercizio dei diritti previsti a favore dell’interessato dall’art. 7 D.Lgs. 196/2003, tra cui il diritto di accedere ai propri dati personali, comunicati spontaneamente, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, possono essere comunicate all’Associazione Rebel Network – Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. presentando apposita richiesta al responsabile del trattamento.

 

Luogo e data _________________________

Timbro e firma del richiedente

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